Мерило за интелекта е умението да се променяш.
Алберт Айнщайн
Разглеждането на институционалните аспекти при реформирането и развитието на здравната система се определя от съвременните изисквания и водещите характеристики към всяка обществена институция: обществено доверие, солидна легитимност, политическа адекватност, публична откритост, гражданска и политическа отчетност и т.н.. [1]
Анализът на съществуващата практика показва, че един от основните рискове при внасянето на промени в институционалната рамка на здравната система е акцентирането върху отделни краткосрочни приоритети, доминирането на цели и идеи, свързани с политически и личностни пристрастия, които в повечето случаи подменят и/или деформират набелязани стратегически цели.
Заедно с това, главно поради преследването на популистки цели, често, особено преди избори, се предлага „нова“ философия на организацията и управлението на здравната система, без да се извърши необходимия предварителен анализ за разполагаемите финансови и кадрови ресурси, на нагласите и очакванията на обществото. По тези причини, приеманите промени в управлението на здравеопазването се характеризират с липса на взаимна обвързаност, приемственост и последователност, недостатъчна прозрачност и отсъствие на консенсусно начало при разработката им. Подобен подход доведе и до негативното отношение на обществото и професионалното съсловие към провежданите реформи в здравеопазването.
По тези причини, както и поради честата смяна на управленските екипи в здравеопазването, не са ясно идентифицирани правата, задълженията и отговорностите на субектите в здравната система. Липсват ясни правила за планиране, регулиране, координация, съгласуваност, отчет и контрол върху размера и ефективността на вложените публични средства и за тяхното съобразяване с потребностите и изискванията за качествено и достъпно медицинско обслужване, както на национално, така и на регионално равнище.
Прочитът и размишленията върху посочените и много други деформации в институционалния статус на здравната система показва, че от особена важност е, когато се подготвят промени в системата, да се дискутира и търси решение за функциите и отговорностите на държавните и обществени институции в осигуряване на организационна, икономическа и нормативна стабилност и устойчивост при функционирането на здравната система.
Какви са основанията за това?
Първо. Премахването на натрупаните деформации и създаването на нови условия на работа изисква да се анализира и оцени ефективността на органите на управление на здравеопазването, които се финансират от бюджета на МЗ. Един от големите дефекти на провежданите реформи е, че те се ограничават и се концентрират само в сферата на здравното осигуряване, без да се внесат съществени промени в организацията, управлението и финансирането на държавните органи и техните сателити – агенции, институти, регионални звена и т.н. Все още размерът на тяхната субсидия и броят на персонала в тях, не се поставят в зависимост от резултатите и качеството на тяхната работа.
В тази връзка, по наше мнение, е полезно да се разработят и прилагат критерии и показатели за извършване на периодичен обективен анализ, на оценка на резултатите от дейността общо на тази система и на отделните нейни звена, за приноса им за постигане на желаната ефективност и качество на работа на здравната система.
Второ. Когато разглеждаме здравната и здравноосигурителната система, с особено внимание следва да се оценят рисковете, предизвикани от деформации, свързани с тяхната организация и управление. Управлението на здравноосигурителната система обективно трябва да съответства на обществения характер на институцията, като се запази и развие принципът на солидарност и равнопоставеност. Ако не настъпи съществена законова промяна в принципите и практиката на управление на НЗОК, която да осигурява реално трипартитно управление, здравноосигурителната система се одържавява с всички познати през последните години последствия от това.
Не бива да се забравя, че основната цел на здравноосигурителната институция е да защитава интересите на осигурените лица, да гарантира техните права и да провежда цялостната си дейност в техен интерес. Структурите на НЗОК трябва да организират своята дейност така, че да се гарантира равен достъп до медицинска помощ на осигурените лица на всички равнища на здравната система и особено в териториален аспект.
Трето. Надзорният съвет на НЗОК, въпреки че работи по определени със закон правила, взема решения по огромен кръг оперативни въпроси, често без липсата на възможност да се запознае обстоятелствено с тях, да ги осмисли в реално време, да се запознае с огромната информация, с която е затрупан.[2] Анализът на така организираната дейност на Надзорния съвет показва, че той директно отговаря за разпределението на финансовия ресурс по лечебни заведения, занимава се с множество оперативни въпроси, свързани с дейността и поведението на системата. Липсата на управленско звено, което да е филтър и да синтезира направените предложения от дирекциите и териториалната система, създава определени трудности при вземането на много решения. По този начин се неглижират типичните за такъв орган надзорни функции по отношение на организацията, управлението и финансирането на системата.
За утвърждаване на дейността на Надзорния съвет предлагаме да се създаде оперативен орган – Управителен съвет, който да се ръководи от Управителя на Касата. В състава му да влязат директорите на РЗОК и ръководителите на ключови звена от ЦУ на Касата. На него да се възложи ръководството на цялата оперативна дейност на Касата, свързана с финансирането, управлението и организацията на работа в системата. Надзорният съвет следва да упражнява само надзор по спазването на законовата уредба от осигурителната институция и кадрови въпроси за ключови лица в системата.
Четвърто. По статута и изискванията на Управителя на НЗОК, смятаме, че определените в закона професионални и други изисквания за заемане на длъжността са изключително занижени и не отговарят на голямата отговорност, която носи той при взимане на важни решения, свързани с управлението и разпределението на огромния финансовия ресурс на Касата. По наше мнение, тези критерии обслужват политически цели и дават възможност за назначаване от управляващите на „подходящи хора“. Многократно публично се поставя въпроса за реда и начина за избор на Управител на НЗОК от Народното събрание. Предлагаме изборът да се провежда след извършване на прозрачен публичен конкурс от експерти и представители на работодателите, синдикатите и държавата.
Пето. Повишаването на ефективността на работа на осигурителната система е свързано с издигане ролята и отговорностите на регионалните звена. Това предполага да се внесат съответни промени в правата, задълженията и отговорностите на регионалните структури, на основата на извършената електронизация на системата, на децентрализация и предоставяне на функции от централата на НЗОК на РЗОК. За целта предлагаме да се обособят 6 регионални структурни звена, вместо съществуващите 27, които се доказаха през последните години като неефективни, формални и пасивни звена, разполагащи с голям персонал.
На регионалните структури следва да се делегират права, задължения и отговорности, които позволяват да се обособят като звена, които реално да могат да управляват дейността на регионалната осигурителна система и да носят отговорност за качеството на обслужването на осигурените лица на съответната територия. Полезна е практиката за директорите на подобни звена да се въведе изискването за мандатност.
Шесто. Липсата на прозрачност за състоянието, резултатите и за проблемите от дейността на здравната система е една от причините за намаляване на доверието към управлението на здравната система. Прозрачността изисква да се въведе практика всяка година министърът на здравеопазването и управителят на Касата да докладват пред парламента и НСТС, преди приемането на бюджета, за настъпилите промени в здравния статус на населението, постигнати с бюджета за здравеопазване.
Европейската, а и нашата практика убедително показват, че за осигуряването на подкрепа и засилване на доверието към системата е необходимо своевременно и обективно запознаване на обществото и професионалната гилдия с резултатите и проблемите в дейността на здравната система.
***
[1] Направените предложения са виждания на автора и не трябва да се считат за позиция на БСК
[2] Авторът е дългогодишен член на Надзорния съвет на НЗОК
