Само седмица след промените в Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) премиерът Бойко Борисов прави втори опит да одържави Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Начинът е да се увеличи държавната квота в надзорния съвет, където от 2013 г. насам обществените организации - синдикати, работодатели и пациентски организации, имат един глас повече от държавата.
Поводът: обществената квота в надзора на касата блокира единодушно намаляването с 18.7% на цените на всички клинични пътеки за лечение в болница.
През последните два месеца членовете на надзора многократно обсъждаха с Българския лекарски съюз (БЛС) възможните резерви за преодоляване на очертаващия се дефицит от 200 млн. лв. в бюджета на касата. Той се натрупва по три основни направления: болнична помощ – 125 млн. лв., лекарства за онкологични заболявания – 59 млн. лв., и лекарства за домашно лечение – 108 млн. лв.
Надзорният съвет предложи няколко инструмента за въздействие върху плащанията за болнична помощ: прехвърляне на клинични пътеки от болничната в доболничната помощ, където за тези дейности се заплаща по-малко; преоценка на някои силно надценени клинични пътеки; въздействие върху болниците, които надхвърлят бюджета си. Лекарите отхвърлиха тези предложения с аргумента, че условията не бива да се променят в средата на годината. В отговор държавата поиска цените на всички клинични пътеки да бъдат намалени с 18.7%, но синдикатите, работодателите и пациентите се противопоставиха.
Защо обществената квота гласува против? На първо място, свиването на разходите за болнично лечение ще застраши качеството на здравните услуги.
Второ, много клинични пътеки са силно подценени, не са актуализирани отдавна, поради което пациентите доплащат много. Едно намаляване с 18% ще увеличи още повече финансовата тежест върху тях. Световната банка изчисли, че 60% от стойността на здравните услуги се плащат от джоба на болните, а само 40% - от обществените фондове (НЗОК, министерството и болниците). За 2012 г. по данни на НСИ 18% от разходите за болнична помощ и 65% от разходите за лекарства са за сметка на гражданите. Към това се добавят плащанията под масата, които според неправителствени организации са между 1.5 и 2 млрд. лв. годишно. От 2008 до 2014 г. разходите за храна в бюджета на домакинствата намаляват до критичните 26-27%, а разходите за здравеопазване достигат 51.6%. Колко повече можем да искаме от хората, които освен това си внасят и здравни осигуровки?
На трето място, през тази година бюджетите на болниците вече бяха редуцирани в сравнение с 2014 г. Ново намаление би било пагубно за много болници и особено за общинските, които и без това са на ръба на оцеляването. По този начин огромни групи от населението на практика ще бъдат лишени от медицинска помощ.
Държавата бяга от отговорност
Министър Москов обвини надзорния съвет на здравната каса за преразходите в бюджета. Ако предположим, че той е прав за преразхода в болниците, кой е виновен за проблема при лекарствата, където се очаква минусът да достигне 180 млн. лв.? Надзорният съвет няма никакви правомощия по отношение на медикаментите, тъй като списъкът на плащаните от здравната каса лекарства не се прави от самата нея, а според наредби, утвърдени от здравното министерство.
Впрочем държавата носи огромна отговорност за преразхода за болнична помощ. До последните дни на 2014 г. здравното министерство разрешаваше откриване на нови и нови лечебни заведения, без за тях да са предвидени пари в бюджета на касата за 2015 г. Освен това в началото на тази година то одобри промени в клинични пътеки, за които се очаква допълнителен разход от общо 35 млн. лв. Надзорният съвет ли е виновен за това?
Държавата плаща малко
В момента квотите в надзорния съвет на НЗОК са разпределени според финансовия принос на съответните групи, които представляват. Работещите 2.7 млн. души (33% от осигурените) и техните работодатели внасят 67% от постъпленията на касата. За осигуряваните от нея 4.3 млн. деца, пенсионери и безработни държавата внася едва 33% от приходите. Дали при това положение тя има право да претендира за мнозинство в управлението на касата?
Освен това от 2008 г. насам държавата непрекъснато намалява своето участие във финансирането на здравната система. Между 2011 и 2014 г. бюджетът на Министерството на здравеопазването (МЗ) се е свил близо два пъти – от 705 млн. лв. на 359 млн. лв. Същата тенденция се забелязва и при средствата, които общините отделят за здравеопазване.
Държавата не е коректен платец
През периода 2010 - 2013 г. вноската на държавата в НЗОК беше една и съща – 941 млн. лв. В същото време неколкократно се увеличиха базовите параметри, върху които се определят осигурителните вноски - пенсиите, минималният осигурителен доход, обезщетенията за безработица.
Държавата осигурява децата и пенсионерите – хората, които са най-много и боледуват най-често. Според данните на здравната каса тези около 60% от осигурените консумират 60% от нейния ресурс. В същото време държавата внася за тях три пъти по-малко, отколкото плащат осигурените в частния сектор. Средната осигурителна вноска за осигурените от държавата е не повече от 19.60 лв. месечно при средна вноска на работещите в частния сектор от около 60 лв.
От 2016 г. държавата всяка година ще увеличава с 5% трансфера си за осигурените от нея лица, за да може през 2026 г. да се превърне в редовен платец. Дори тогава обаче здравната вноска няма да е реална, защото ще продължи да се изчислява на база на минималния осигурителен доход за самоосигуряващите се лица, а не на средния осигурителен доход, както е при всички останали осигурени лица. Впрочем като абсолютна сума повишението на вноската за дете през следващата година ще бъде едва около 90 стотинки месечно.
Държавата присвоява здравни вноски
В нарушение на ЗЗО през 2012 г. 1.4 млрд. лв. от здравни вноски бяха национализирани и прехвърлени във фискалния резерв. Отделно от това при първото управление на ГЕРБ 340 млн. лв. здравни вноски незаконно бяха взети от бюджета на здравната каса и дадени на МЗ. В същото време онкология, хемодиализа и други дейности, които се финансираха от министерството, бяха прехвърлени на здравната каса, без да се осигурят необходимите средства за това. Така здравната каса беше натоварена с плащания - приоритет на държавата, чиято стойност достигна близо 400 млн. лв. за 2014 г. Сега всеки шести лев от бюджета на НЗОК отива за покриване на тези дейности.
В резултат на изключително активната дейност на управителя на Националната агенция за приходите през миналите две години – 2013 и 2014 г., бяха събрани 162 млн. лв. над планираните приходи от здравни вноски. Тези средства бяха използвани за покриване на дефицита на здравната каса. По всяка вероятност подобно преизпълнение е имало и през предните години. Къде са отишли тези средства?
При сегашния състав на надзорния съвет на НЗОК обществената квота никога не би допуснала подобни порочни практики.
Държавата управлява неефективно
Държавата управлява лошо средствата от осигурителни вноски. В резултат на зле организирана и ненавременна медицинска експертиза на работоспособността в България всеки месец се изплащат 1.3 млрд. лв. за инвалидни пенсии. Към това трябва да прибавим липсата на ефективен контрол върху болничните – през 2014 г. са признати 14.5 млн. дни отпуск по болест, което струва на бюджета на НОИ 351 млн. лв. Тази сума трябва да се увеличи с разходите, направени от здравната каса за прегледите, предшестващи издаването на болничните листове, включително на фалшивите.
Главно поради отсъствие на държава - на регулиране, планиране и координация, през последните четири години болничната мрежа се разшири изключително много. Бяха открити над 100 нови болници, което увеличи разходите на НЗОК за болнична помощ и те достигнаха 1.6 млрд. за 2014 г. Това е ръст от над 16% спрямо предишната година въпреки намаляващото население и намаляващия брой лекари.
Концентрацията на нови болници в определени райони на страната доведе до деформации. Почти половината (48%) от ресурса на здравната каса за болнична помощ се излива в София и Пловдив. Заедно с Варна процентът става 56%. Има областни градове с рекорден брой болници – лечебните заведения в Пловдив например са няколко пъти повече, отколкото във Варна.
В България има общо 367 болници. Само две от тях – "Св. Георги" в Пловдив и "Св. Марина" във Варна, гълтат 10% от ресурса на здравната каса за болнична помощ. Една четвърт от парите отиват в 10 болници. Така високоспециализираното лечение се концентрира в три-четири града, а голяма част от населението изобщо няма достъп до квалифицирана помощ.
Представителите на обществената квота в надзорния съвет на НЗОК са там именно за да гарантират интересите на осигурените. Изглежда, това не се харесва на здравния министър, който систематично пренебрегва ръководството на касата. През досегашния си мандат д-р Петър Москов се е срещал само веднъж с надзорния съвет - когато трябваше да се осигури подписването на Националния рамков договор с БЛС. За обща политика и съгласувани действия между касата и министерството пък не може да става и дума.
В същото време възможностите за увеличаване на приходите на здравната каса са ограничени до минимум. Ръстът на БВП е малък. Безработицата остава висока, ръстът на средния осигурителен доход е не повече от 5%. Населението намалява с 40 хил. души средно годишно – напускат България здравите, а остават болните. Населението има ниска здравна култура и все по-малко пари се плащат за здравеопазване. Новите технологии в медицината увеличават продължителността на живота, а това е свързано с допълнителни разходи на здравната каса.
Изходът от тази спирала със сигурност не е одържавяването на здравната каса. Единствената възможност е обществото, синдикатите, работодателите и държавата да обединят усилията си за това всеки лев на касата да се използва възможно най-ефективно, парите да се изразходват публично и прозрачно. Всяка година министърът на здравеопазването трябва да докладва пред парламента за промените в здравния статус на населението, постигнати с бюджета за здравеопазване. Ако няма такива, от него се очаква да обясни причините и да посочи начините това да се промени.
