ПРОФ. ГРИГОР ДИМИТРОВ: ОСИГУРЕНИТЕ ОТ ДЪРЖАВАТА ПОЛЗВАТ 60% ОТ РЕСУРСА НА КАСАТА, НО ВНОСКИТЕ ЗА ТЯХ СА ЕДВА 35% ОТ ПРИХОДИТЕ В БЮДЖЕТА Й

Проф. д-р Григор Димитров е доктор по икономика, експерт по проблемите на пенсионното и здравното осигуряване, трудовите и индустриалните отношения и по управление на човешките ресурси. Преподавател е във Висшето училище по застраховане и финанси. Главен директор е „Oсигурителни отношения“ в Българската стопанска камара. Член е на Надзорния съвет на НЗОК.

Проф. Димитров, при последното Ви участие на форума „Бизнес и здраве“ представихте данни, които потвърждават, че разходите на домакинствата за здраве у нас са нараснали 2 пъти в сравнение с разходите за храна. На този фон как според Вас може да бъде обяснен фактът, че нито достъпът, нито качеството на медицинските услуги се променят в положителна посока?

Анализът на данните за състоянието на здравеопазването направен от Лабораторията за научни-приложни изследвания при ВУЗФ показва утвърждаването на една крайно негативна тенденция. През периода на реформиране на здравната система непрекъснато се отчита, че в общия размер на разходите на домакинствата се увеличава делът на плащанията със собствени средства за здравеопазване.

Техният размер устойчиво нараства в годините на реформата – от 3% през 1999 г. и достига до 5,7 % през 2017 г., или почти двойно увеличение за периода. Делът на тези разходи в страните членки от ЕС е средно около 3%.

Тревожен е фактът, че за същия период разходите за храна на домакинствата са се увеличили само с 19 % , като техният дял в структурата на разходите е намалял от 36,6 % на 33,2 %. Освен това в структурата на разходите на домакинствата делът на разходите за алкохол и тютюневи изделия е близък на този на разходите за лекарства.

Тази тенденция е трайна и се задълбочава. Логично следва извода, че намалението на дела на разходите за храна в бюджета на домакинствата и на лицата е за сметка на увеличените плащания за лекарства, лечение, прегледи и други медицински услуги. Не се нуждае от доказателство фактът, че тези тенденции „помагат” за увеличаване на разходите за здравеопазване.

Според доклади на Световната банка през последните години е трайна тенденцията в България, при която най-висок е делът на плащанията със собствени средства на населението от общите разходи за здравеопазване.

По този показател частните разходи за здравеопазване са значително над средните показатели за държави със съпоставими на България нива на доходи. В резултат най-голямата тежест за осигуряване на финансовия ресурс за здравеопазването се понася от хората с ниски и средни доходи.

Тази тежест се поема непропорционално от домакинствата с по-ниски доходи, неосигурените и другите уязвими групи, които имат сериозни финансови и организационно-административни бариери в достъпа до здравните услуги. Счита се, че тези групи имат реално ограничен достъп (а някои от тях са лишени и от достъп) до превантивните дейности, диагностиката, високотехнологичните дейности и оборудване, високото качество на здравни грижи и рехабилитация. Нещо повече, хората с най-големи здравни потребности са изправени пред риска от по-нататъшно обедняване и заболяване поради неравнопоставеност в достъпа до лечение.

Кои според Вас са най-мощните възпиращи фактори за развитието на системата?

Липсата на последователна политика за повишаването на ефективността от предоставените средства за здравеопазване, наличието на лобистки и други интереси, създадоха условия структурата на разходите от бюджета на здравноосигурителната система да е силно деформирана, в сравнение на тази в страните на ЕС. От години в програмните документи у нас се прокламира потребността да се създадат условия за постепенно балансирано увеличение на средствата и относителния дял на разходите за първична и специализирана извънболнична медицинска помощ. С това се цели да се оптимизират разходите за болнична медицинска помощ и лекарствени продукти и да се пренасочи допълнителен финансов ресурс, с който да се осигури разширяване на обхвата и обема дейности, осъществявани в първичната медицинска помощ. За съжаление, тези намерения остават само на документи, без да се приемат конкретни практически мерки за преструктуриране на бюджета.

За извънболничната помощ общо се отделят средно 13% от бюджета на НЗОК, докато в страните от ЕС този дял е 25 - 30%. Провеждането на подобна политика по отношение на извънболнична помощ, както и липсата на необходимия финансов ресурс и капацитет за нея,създадоха условия значителен брой пациенти да се приемат в болнични заведения за решаване на техните медицински проблеми, вместо да се лекуват с помощта на извънболничните грижи.

Активността и позициите на различни лобита, както и акцентирането върху увеличаването на разходите за болнична помощ и лекарства се превърнаха в мощно средство за стимулиране на обема и насочване на разходите към най-скъпата медицинска помощ – болничната.

Трайна е тенденцията на нарастване на абсолютния размер на средствата, отделени за лекарства за домашно лечение. Увеличението на разходите за лекарства, медицински изделия и диетични храни разбира се отразява реално съществуващи процеси в България.

Демографските промени, като увеличаване продължителността на живот, обуславят нарастването на броя пациенти с едно и повече заболявания. Увеличава се търсенето на лекарствена терапия, което води до ръст на разходите за лекарства, които Националната здравноосигурителна каса заплаща.

За оптимизиране на процесите в системата като цяло е необходимо те да бъдат поставени на съвременна основа, отговаряща на динамиката на днешния ден. Основните усилия в рамките на възможностите и правомощията на НЗОК би следвало да се насочат в две направления – тотална електронизация на дейностите с цел облекчаване на администрирането, контрола и аналитичността, както и повишаване ефективността на договорните процедури.

От години в публичното пространство се коментира ниския размер на осигурителната вноска, която държавата плаща за няколко категории граждани, но въпреки това не се предприемат действия в посока към промяна. Защо?

Анализите категорично показват, че размерът на здравноосигурителните вноски за осигуряваните от държавата лица не съответства на разходите, които се правят за тяхното медицинско обслужване. Това е най-рисковата група здравноосигурени лица по отношение на заболеваемостта, за която се изразходват не по-малко 60% от бюджета на здравната каса. Размерът на внасяните за тях средства от републиканския бюджет обаче е около 35% от приходите в бюджета на касата. Подобна политика генерира дефицити в здравната система и справедливо се формира негативно отношение от тези, които се осигуряват коректно.

Този факт поставя с основание въпроса доколко държавата е коректна и солидарна към всички осигуряващи се лица. Подобно поведение на държавата поставя системата на здравно осигуряване в рискова ситуация за осигуряване на качествено и достъпно медицинско обслужване. Важно условие е размерът на вноските на осигурените лица за тази група лица да осигурява баланс между справедливост, възможност и достатъчност. Това налага да се преосмисли и промени съществуващата практика при определяне на размера на реалната здравноосигурителна вноска, която прави държавата за осигуряваните от нея лица. По тези причини се предлага за основа при определяне на реалния размер на вноската за различните групи осигурявани от държавата да бъде адекватна и да съответства на реалните разходи, които се правят за тях, за да се осигури финансова стабилност и устойчивост на системата.

Как могат да бъдат преодолени регионалните диспропорции в здравеопазването – не е тайна, че достъпът на българските граждани да качествени здравни услуги не е еднакъв в столицата и големите градове в сравнение с достъпа в малките населени места и отдалечените региони?

Налице е свръхконцентрация на разположението и финансирането на болничната помощ. В резултат на това се задълбочават диспропорциите в разпределението на средствата за болнична помощ по региони и, оттам – в качеството на медицинското обслужване в тях. Това създаде условия за свръхпредлагане на медицински услуги и дейности и за увеличаване на разходите за болнична помощ.

Липсата на държавно отговорно управление на този процес създаде деформации в системата на здравеопазване и в определена степен и благоприятни условия за корупционни практики. По този начин диспропорциите в качеството и възможностите за медицинско обслужване между столицата и големите областни градове, от една страна, и в малките населени места, от друга, се задълбочават.

За пореден път от отговор на министър Кирил Ананиев на депутатски въпрос преди дни стана ясно, че държавните болници имат немалки дългове – над 160 млн.лв. В същото време е очевидно, че частният сектор не трупа задължения. Не означава ли това, че е редно да се помисли за приватизация на губещите структури в здравеопазването?

Натрупани са сериозни дефицити в здравната система и главно в заведенията за болнична помощ. Към 30.06.2018 г. задълженията на болниците са в размер на 456,5 млн. лева, от които 140.6 млн. лв. са просрочени. Към края на 2018 г. просрочените плащания на общинските и областните болници са 161 млн. лв., от които 126 млн. лв. са просрочените плащания на областните болници, а 35 млн. лв. – на общинските. 

По вина на собственика – МЗ и общините липсва прозрачност и отчетност за техния размер, не се прилагат последователна политика за оздравяване на болниците с големи задължения, липсва информация за мерките, които са взети за ограничаване на тези проблеми. От години се създава практика малкият и среден бизнес предварително да финансира снабдяването на болничната мрежа с лекарства и особено с консумативи, като понася всички щети от произтичащи от просрочието на поетите към тях договорни задължения. Тази ситуация се приема от държавата за „нормална“ и не търси отговорност от лицата, които системно създават необосновано големи задължения към доставчиците и към тези, които носят отговорност за тяхната дейност.

И един последен въпрос – ясно е, че бъдещето на системата в немалка степен зависи и от навлизането и устойчивото професионално развитие на младото поколение медици. Адекватна ли е държавната политика по отношение на формирането на младите лекари и другите здравни специалисти?

Не можем да не констатираме липсата на последователна политика по подготовката, използването и развитието на медицинските кадри. Съществуват и се задълбочават деформациите в структурата, броят на специалистите по отделни специалности и териториалното разпределение на квалифицираните медицински кадри.

Липсва анализ, който да показва как ще изглежда осигуреността на здравната система с медицински кадри през следващите 10 години.Критично е положението с броя и възрастовата структура на лекарите и медицинските сестри. Броят медицински сестри и тяхното разпределението на глава от населението е далеч под нивото на всички останали страни в европейския регион. Много сестри са емигрирали или са намерили друга реализация, по правило свързана с по-високи доходи. Показателна е аномалията, че през последните години броят на завършилите лекари е по-голям от броя на завършилите образованието си медицински сестри.

Основната причина за емигрирането на младите лекари, според анкети на БЛС, освен ниските доходи, е липсата на възможност и условия за кариерно развитие, възможности за специализации и професионален растеж в кариерата. По мнение на младите лекари липсват ясни правила за тяхното кариерно развитие, защото твърде често професионалното израстване се основава на роднински връзки и лични симпатии.

Все още не са приети конкретни стъпки за въвеждането на адекватни механизми за финансово и морално стимулиране на труда на съсловието, както и за осигуряването на ресурс за съвременно технологично оборудване на акредитираните бази за обучение. За младите лекари е много трудно да се зачислят за специализация, да я проведат и да работят на подходящо място, което да им гарантира качествено обучение и развитие.

Разговора води: Невена Попова