ГРИГОР ДИМИТРОВ: МЕТОДИКАТА ЗА ЗАПЛАТИТЕ В БОЛНИЦИТЕ ЩЕ Е С ПАЛИАТИВЕН УСПЕХ

БЛС подписа анекса към НРД за 2018 година, в който са заложени по-високи цени на клинични пътеки за детско здраве. Освен това Министерството на здравеопазването обяви, че е готово с новата методика за заплатите в болниците. В момента тя се обсъжда от работодатели и синдикати, след което ще бъде обявена официално. Как трябва да се преустрои системата, за да бъде по-добра както за пациентите, така и за изпълнителите на медицинска помощ и какво сочи анализът за изпълнението на бюджета на НЗОК за 2018 година, попитахме проф. д-р Григор Димитров. Той е член на Надзорния съвет на НЗОК. Главен директор в БСК и преподавател във ВУЗФ.

-Проф. Димитров, Министерство на здравеопазването обяви, че е готово с новата методика за заплатите в болниците. В момента тя се обсъжда от работодатели и синдикати, след което ще е обявена официално. Какъв е вашият прочит на документа?

-Моето лично мнение е, че само с приемането на Методиката не могат да се очакват съществени промени в системата в размера на възнаграждението на медицинския персонал. Може би ще се понаместят някои пластове, ще се регулират някои процеси, но желаната от нас радикална промяна в системата на възнагражденията на медицинския персонал не може да настъпи по две причини.

Първата е, че подобна методика, може да е ефективна, само ако е част от пакета документи за реформа в здравеопазването. В този смисъл, без да има реформа в здравеопазването, подобни начинания имат палиативен успех и няма да оправдаят очакванията. Полезно е, че все пак се въвеждат определени правила, които могат да предпазят, да премахнат или да ограничат съществуващи деформации при заплащането в здравната система и въведат по-голяма справедливост. Второ, не бива да се забравя , че болниците имат статут на търговски дружества. Това означава, че начинът за формираме на средствата за заплати и реда за определянето на индивидуалните заплати на персонала е право и задължение на техните управителни тела. В системата на здравеопазването собствеността на болниците е държавна, държавно-общинска и частна. Предложението на министър Ананиев, може да се приложи изцяло в държавните болници, но не може да се въведе в частните и общинските болници, без съгласието на техните управителните тела. Мисля, че подобна наредба би била полезна и в бъдеще, ако се отнася само до образуването на средствата за работни заплати и тяхното регулиране получени в резултат на публичния ресурс, който се предоставя за извършена дейност от НЗОК.

Тогава всички болници, без значение от формата им на собственост, бидейки равнопоставени в дейността си със здравната каса и получавайки от нея за дейността си публичен ресурс, могат да бъдат задължени при разработката на вътрешните си системи да спазват общите принципи залегнали в подобни общи правила. Следователно, при определяне на заплатите може да се предложи да има два режима, единия който се определя от размера на получените публични средства, а другият да е на база на формираните от тях допълнителните приходи на болниците от тяхната дейност по решение на управителните им тела. Разбира се, прилагането на подобен подход следва да се дискутира и да се търсят компромисни решения. Когато дискутираме за увеличението на възнагражденията в рамките на тази година, трябва да имаме предвид, че липсват сериозни възможности за значителни промени във финансовия ресурс, с който разполагат лечебните заведения за тази цел. Първо, той е ограничен от бюджета на здравната каса за годината и второ, при постоянни и непроменени цени на КП в системата на здравеопазване има лавинообразно увеличение на други цени, като електричество, вода, такси и други подобни. Това обикновено се „забравя". Следователно, в тази ситуация се предлага да се увеличат заплатите, което е справедливо, но реално при непроменен размер на ресурса на лечебните заведения, който е определен със закон.

Това, което се обещава, че ще се осигурят допълнителни средства целево за увеличение на заплати, трудно може да се осъществи. Първо, да не забравяме, че болниците имат статут на търговски дружества и няма основание да се инвестират в тях средства само за работни заплати. Освен това, с реформата се промени кардинално системата на финансиране на лечебните заведения. С реформата, от 2000 година се промени и режима на формиране на средствата за заплати. До 2000 г. имаше бюджетно финансиране. При него, работиш, не работиш, заплатата е гарантирана с предоставения бюджет на лечебното заведение. След 2000 г.в резултат на реформиране на системата и въвеждане на здравното осигуряване, размерът на средствата за работни заплати в болницата се определя от резултата на нейната дейност, т.е увеличение на заплати може да има само ако се увеличи дейността и постъпят допълнителни приходи.

Това може да стане по два начина. Единият е да обслужат по голям брой пациенти, а другият, е да се променят цените на КП. Населението на България намалява, имаме свръх предлагане на здравни услуги, нерегулирано предлагане и деформирана конкуренция. Заедно с това, системата разполага с ограничен ресурс, който не позволява при този тип организация на работа на здравната система да се променят значително цените по КП. Следователно, без да съм песимист, сериозни промени в системата и размера на възнагражденията могат да настъпят, а те трябва да настъпят за да бъде системата ефективна, само ако се проведат решителни промени в системата на организацията, управлението и финансирането на здравната система. Без да се проведе реформа ще се дават само обещания и надежди, които не могат да се изпълнят. И колкото повече се отлага реформирането на системата, толкова по-големи ще са негативните последствия от това.

-Преди дни и БЛС подписа Анекса към НРД 2018, в който бе заложена актуализацията на цените на някои клинични пътеки. Справедливо ли бяха разпределени процентите според Вас?

-Имаше сериозна дискусия в Надзорния съвет по повод предложението за увеличение на някои КП, но аз бих казал, че решението се предопредели с намесата на министър-председателя. Искам да уточня, че вместо обещаните 50 милиона лева от републиканския бюджет се наложи НС на НЗОК вземе решение да бъдат за сметка на резерва на касата. Подобен подход за увеличаване на цени на определени КП по принцип не одобрявам.

Считам, че по този начин се нарушава принципът за справедливост и равнопоставеност за цялата система. Въпреки това подкрепих увеличението на цени на определени клинични пътеки. Защото става дума за много невралгични сфери, дейности, които са в много тежко състояние - детско здравеопазване и общински болници. Размерът на цените на клиничните пътеки в детското здравеопазване са много ниски и се нуждаеха от увеличение, а общинските болници са в много тежко финансово състояние. Независимо от мерките, които се предприемат по правителствена линия се счете, че бихме могли с промяната на около 10-тина КП да закрепим макар и временно тяхното финансово здраве. Искам да подчертая и подкрепата , която получихме от БЛС. За тази цел от резерва се отделиха 50 милиона лева.

Разчетите, които се направиха заедно с БЛС, показаха, че на база на обемите от миналата година, като начало са необходими около 28 милиона лева за промените на цените на тези клинични пътеки. Реши се останалите средства да са в резерв, защото може да се очаква, че с увеличението интересът към тях ще се увеличи и ако обемите се променят, трябва да има ресурс, с който да се посрещне това увеличение. Убеден съм, че това частично решение за детското здравеопазване и особено за общинските болници е разумна мярка. Освен това се договорихме, че на деветмесечието, в края на септември, когато Надзорът ще разполага с анализ за резултатите от приемането на тези мерки и се отчетат общите резултати, ще може да се реши какво може да се направи до края на годината. Има предложение, ако се окаже че се разполага ресурс, може да се преразгледат цените на някои от клиничните пътеки, характерни за общинското здравеопазване, с оглед да се стабилизира тяхното състояние.

-Ще има ли обаче ресурс за това?

-Анализът ще покаже какви са възможностите да се вместим в рамките на тези 50 милиона, които са заделени. Все пак не забравяме, че това което направим сега ще е база за следващата година. Това означава, че трябва добре да се разчетат последствията от предприетите действия, защото това което се въвежда сега - за 3-5 или за 6 месеца, догодина ще бъде за 12 месеца и тогава ще бъдем изправени пред ситуация да се решава със следващия бюджет.

-Какво ще се случи с над лимитната дейност на болниците?

-Много болен въпрос. На няколко заседания има дискусия между членовете на Надзорния съвет и управителя по този въпрос. Надзорът реши, че като приключи деветмесечието, тоест в края на септември най-накрая ще се вземе решение какво правим в бъдеще. Моето убеждение е, че трябва да има не само принципна позиция на съвета, но и решения за решаването на този проблем. Възложено е на председателя на НС и на управителят да излязат с предложение как да се процедира в бъдеще. Струва ми се, че трябва да се сложи точка на този въпрос. Очевидно е, че не може да отлагаме повече.

-Проф. Димитров, какво говорят цифрите от отчета на бюджета на НЗОК за 2018 година?

-На база на отчета, който получихме се възложи на председателя на НС и на управителя да подготвят анализ, който ще е полезен за да се анализира дейността и очертаят проблемите презиз миналата година. Добре е да се подложи на анализ и период от най-малко от 3 години, за да проследят тенденциите и на тази база да се вземат информирани решения. И второ, не може без подобен анализ да се пристъпи при разработката на бюджета за следващата година. Разумно е, според мен, преди да започнем да работим по новия бюджет да се запознаем с обективен анализ на дейността през изминалата година, да се очертаят проблемите и тенденциите. Това ще позволи да се определят приоритетите на дейността на касата през следващата година.

-А Вашият анализ какво сочи?

-Онова, което прави впечатление е, че отчета за изпълнението на миналата година,по същество възпроизвежда бюджета за 2017 година. Нямаме значителни изменения резултатите от дейността на осигурителната система. Липсата на последователна политика за повишаването на ефективността от предоставените средства за здравеопазване, наличието на лобистки и други интереси, създадоха условия структурата на разходите от бюджета на здравноосигурителната система да е силно деформиран, в сравнение на тази в страните на ЕС.

От години в програмните документи у нас се прокламира потребността да се създадат условия за постепенно балансирано увеличение на средствата и относителния дял на разходите за първична и специализирана извънболнична медицинска помощ. С това се цели да се оптимизират разходите за болнична медицинска помощ и лекарствени продукти и да се пренасочи допълнителен финансов ресурс, с който да се осигури разширяване на обхвата и обема дейности, осъществявани в първичната медицинска помощ. За съжаление, тези намерения остават само на документи, без да се приемат конкретни практически мерки за преструктуриране на бюджета. За извънболничната помощ общо се отделят само 11,3% от бюджета на НЗОК, докато в страните от ЕС този дял е 25 - 30%.

Провеждането на подобна политика по отношение на извънболнична помощ, както и липсата на необходимия финансов ресурс и капацитет за нея, създадоха условия значителен брой пациенти да се приемат в болнични заведения за решаване на техните медицински проблеми, вместо да се лекуват с помощта на извънболничните грижи. Активността и позициите на различни лобита, както и акцентирането върху увеличаването на разходите за болнична помощ и лекарства се превърнаха в мощно средство за стимулиране на обема и насочване на разходи­те към най­-скъпата меди­ци­нска помощ – болни­ч­ната. За разлика от страните на ЕС, където нейния относителен дял е около 25 -30%. Налице е свръх концентрация на разположението и финансирането на болничната помощ.

В резултат на това се задълбочават диспропорциите в разпределението на средствата за болнична помощ по региони,и оттам – в качеството на медицинското обслужване в тях. Липсата на държавно отговорно управление на този процес създаде деформации в системата на здравеопазване и в определена степен и благоприятни условия за корупционни практики.

Трайна е тенденцията на нарастване на абсолютния размер на средствата, отделени за лекарства за домашно лечение.Увеличението на разходите за лекарства/около 30% от общите разходи, при около 15- 20% за ЕС/отразява реално съществуващи процеси в България – застаряващо и бедно население, висока заболеваемост, разширяване възможностите за лечение на онкологичните заболявания със съвременни и скъпоструващи лекарства. Налага се да се утвърди нова лекарствена политика, с която да се оптимизират разходите за лекарства, които Националната здравноосигурителна каса заплаща и повиши тяхната ефективност. Предстои да се обсъжда бюджета на НЗОК за 2020г. От години се предлага да се преразгледа размера на осигурителната вноска, която държавата плаща за няколко категории граждани. Анализите категорично показват, че размерът на здравноосигурителните вноски за осигуряваните от държавата лица не съответства на разходите, които се правят за тяхното медицинско обслужване.

Това е най рисковата група здравноосигурени лица по отношение на заболеваемостта, за която се изразходват не по-малко 60% от бюджета на здравната каса. Размерът на внасяните за тях средства от републиканския бюджет обаче е около 35% от приходите в бюджета на касата. Месечната вноска, която се прави за децата е около 20лв., а за пенсионерите не превишава 30лв. Подобна политика генерира дефицити в здравната система и справедливо се формира негативно отношение от тези, които се осигуряват коректно. Този факт поставя с основание въпроса доколко държавата е коректна и солидарна към всички осигуряващи се лица.

Подобно поведение на държавата поставя системата на здравно осигуряване в рискова ситуация за осигуряване на качествено и достъпно медицинско обслужване. Важно условие е размерът на вноските на осигурените лица за тази група лица да осигурява баланс между справедливост, възможност и достатъчност. Това налага да се преосмисли и промени съществуващата практика при определяне на размера на реалната здравноосигурителна вноска, която прави държавата за осигуряваните от нея лица, с което ще се осигури нужен допълнителен финансов ресурс за здравната система. От особена важност сега е без отлагане да се постигне консенсус между политическите сили, потребителите и медицинското съсловие при разработването и утвърждаването на бъдещата архитектура и съдържание на здравната система. Само по този начин ще се решават поставените и други проблеми.