Приходната част на касата е под въпрос, за да имат сигурност болниците трябва да минат временно на бюджетно финансиране, казва проф. Григор Димитров от Българска стопанска камара.
Ковид-19 постави пред изпитание не само всеки човек, но и цялата ни здравна система. Под въпрос са всички разчети на публичните средства, които бяха направени миналата година, а дейността на болниците и лекарите се промени. Затова НЗОК реши да им плаща по 85% от приходите, които са имали през януари, независимо колко са работили. Добра ли е тази мярка, има ли нужда от промени във финансирането на лечебните заведения и какви, както и в самата система, попитахме проф. Григор Димитров. Той е директор на „Осигурителни отношения" в БСК, член на НС на НЗОК, преподавател във ВУЗФ и един от малкото експерти у нас в областта на здравното и пенсионното осигуряване.
Проф. Димитров, НЗОК реши да изплати 85% от бюджетите им за януари, защо?
- Надзорният съвет разгледа предложението на управителя на НЗОК в настъпилата ситуация. Решението бе за изплащането на 85% от онова, което е заработено за януари от лечебните заведения (ЛЗ). Подкрепих предложението, защото нямаше друго, а и много закъсняхме. Предлагането на такова решение е в противоречие със закона за здравното осигуряване, където се казва, че ЛЗ трябва да получат това, което са изработили. По тези причини знаехме, че трябваше да се мине един дълъг път и да влезе в закона за извънредните мерки, в противен случай нямаме право да направим подобни промени.
Въвеждането на такава екстрена мярка създава ред проблеми. На първо място – в общинските болници, а и не само там, където структурата на разходите е такава, че най малко 85% от приходите, а някъде и повече, отиват за заплати и осигуровки, няма да имат пари за нужните им консумативи и материали. Още повече, че е наредено всички общински болници да се готвят за приема на пациенти с коронавирус. Това означава, че те трябва да направят допълнителни разходи. Единственият начин тогава да се справят, е да намаляват заплати, което не смятам, че е правилно в този момент.
Освен това в предвидените средства в бюджетите на ЛЗ през януари не присъстваха онези допълнителни разходи, които се направиха и се правят за консумативи, дезинфектанти, маски и т.н. Очевидно е, че сега те ще бъдат за сметка на бюджета на болниците, а много от тях направиха разходи и за купуване на респиратори и друга необходима техника и обурудване. В тази връзка подчертавам, че в бюджетът на НЗОК нямаше предвидени средства за работа в тези необичайни условия, в които те работят сега. Моето лично мнение е, че решаването на въпросите за финансирането на лечебните заведения и на извънболничната медицинска помощ (ИБМП) трябва да е в две посоки.
Какви са те?
Първата е всички разходи в болничната и извънболничната помощ, които са свързани с борбата с коронавируса, да бъдат за сметка и да се поемат от републиканския бюджет. Това са извънредни разходи, които не са предвидени в бюджета на здравната каса. Те трябва да се компенсират отделно от различни източници, например републиканския бюджет и други фондове предвидени за извънредни ситуации и аварии.
Втората стъпка е осигуряването на пълна издръжка на ЛЗ и ИБМП, съгласно разчетите за лимитите, в рамките на предвидените публични средства по бюджета 2020, които се знаят, за период най-малко за първите шест месеца, а защо не и до края на годината. Въпрос на ситуация и решения! Защото трябва се осигури на ЛЗ нормална и спокойна работа в тази екстрена ситуация. Ако се вземат предвид тези две предложения мисля, че ще внесем спокойствие, че болниците и медицинските специалисти ще получат предвидените средства в определения им размер и ще покрият своите разходи. И отново, всички разходи свързани в битката с коронавируса, трябва да са за сметка на републиканския бюджет.
Така, както се предложиха облекчения и допълнителни мерки за запазване на бизнеса, трябва да има и подобни за болниците. И те работят в екстремални условия. А не всичко да се покрива отново за сметка за бюджета на касата и на здравните вноски на хората.
Имаше ли анализ с колко и как са намалели приходите на болниците, защо точно 85%?
- Не, нямахме такъв разчет, в хода на дискусията възникнаха много въпроси около предложената методика за финансиране, но взехме решение 85%. Защо толкова, а не 86%, не мога да ви кажа. Но нещо много важно, което трябва да се отчита е, че имаме неяснота за осигуреността на бюджета на здравната каса до края на годината. Всички знаем, че той се определя от вноските на хората, а сега се очаква голяма безработица. По тези причини предлагам да се изготвят три варианта на бюджета на НЗОК в зависимост от създалата се ситуация и особено в размера на обхвата на очакваната безработица – песимистичен, реалистичен, оптимистичен. В тях да се отчетат възможностите на отделните отрасли и дейности да плащат осигурителни вноски, които ще постъпват в бюджета на касата.
На базата на този анализ ще видим как ще се изпълнява и ще се „пълни" бюджета на здравната каса, ще има ли достатъчно средства за да се осигури предвиденото, както и какви буфери трябва има, за да се стабилизира той. При този подход ще знаем какво можем да очакваме и какви приходи ще получим в касата. Лечебните заведения също трябва да знаят в тази ситуация - какво ще получат и това ще им позволи да си направят свой бизнес план за работа в необичайна обстановка, да предвидят как ще оцелеят, как ще работят и ще се финансират. Като предлагам това, го правя с риска, че ще получа упрека, че съм любител на принципа на бюджетната издръжка, защото по същество предложението ми е всяко ЛЗ да получи своята издръжка, най-малко за 6 месеца, а защо не до края на годината. Временна, но според мен нужна мярка! Като предлагам това, следва да се имат предвид няколко обстоятелства:
Първото е, че не знаем колко продължителна ще бъде пандемията, нито колко отрасли няма да работят до края на годината и как ще се осигурят предвидените в бюджета приходи от осигурителни вноски.
Второто е, че философията на здравната ни система от грижата за отделния човек, се промени на грижата за цялото ни общество. Ние имаме около 600-650 хил. здравно неосигурени, и очакваме още 100-200 хил. завърнали се в България, всички те без осигурителни права. Защото на входа на болницата никой няма да проверява дали заразеният с Ковид-19 е осигурен или не. Той ще се приема, както всички оигурени и ще се прави всичко необходимо за неговото лечение. Здравната каса ще финансира не само лечението на осигурените, а на всички български граждани, осигурени или не. В този случай държавата, като майка на всички български граждани, би трябвало да се намеси.
Ако приемем този подход, ние ще внесем спокойствие в персонала на болниците, защото те ще знаят, че имат своите заплати,пари за консумативи и материали, и няма да правят излишни опити за привличане на повече болни или неболни по пътеката. Освен това ще ограничат в известна степен тези, за които не е належащо да са в болницата, а не непременно да осигурят пари по пътеката. Затова смятам, че предлагам не връщане към миналото, а разумна мярка, която да запази спокойствието на медицинския персонал, който е на предна линия.
Ясно ли е все пак с колко се очаква да намалее бюджета на касата за годината?
- Не съм запознат да са правени подобни разчети, моята прогноза е, че бюджетът на касата ще бъде силно ограничен във възможностите си, да достигне предвидените равнища. До този момент безработните в България са около 150 хил., но техният брой ще нараства и според мен неконтролируемо. Ако до края на месец май или началото на юни, не се разбере дали ще имаме туристически сезон, а туризмът, заедно със свързаните с него дейности, формира около 20% от БВП на страната, това означава големи загуби. Тоест, при правенето на тези разчети ще трябва да се определят какви финансови и други буфери ще са нужни за здравеопазването, за да може здравната система да бъде устойчива и да отговори на изискванията към нея от всички български граждани. Затова след като този разчет се направи, той трябва да се гледа от компетентните органи и да се пристъпи към актуализация на бюджета на касата.
Считам, че предложения подход на „бюджетно" финансиране на ЛЗ и ИБМП не трябва да се ограничава само за времето на извънредното положение, защото болните от коронавирус и проблемите свързани с пандемията няма да изчезнат с края му. За колко време се определя от ситуацията. Трябват разчети и навременни решения на базата на анализи.
Пандемията ще наложи ли на здравните власти след края й спешно да преразгледат модела на финансиране у нас?
- Внимателно наблюдавам различните осигурителни и застрахователни системи в света и поведението им по време на пандемията. В САЩ, където имаме така нареченият застрахователен принцип, към който се стремяхме и за щастие не го приложихме, виждате какво е положението. Оказа се, че прекалено скъпата за пациента система е абсолютно непригодна да поеме това предизвикателство, въпреки огромните премии на застрахователните компании.
Предвижда се през следващата година премиите им да се увеличат най-малко с 40%, за да поемат следваща подобна ситуация. Същото важи и за осигурителните системи. И в Италия, и във Франция осигурителните системи не успяха да поемат удара. Разбира се, ние няма да живеем винаги в пандемия, но системата трябва да е така организирана, че да ги поеме. Представете си, че в България бяхме направили 4 каси, както се искаше, как щяхме да реагираме сега! Или ако поверихме здравната система за застрахователни компании! Мисля, че осигурителният модел е справедлив, но трябва да се предвиди и ролята да държавата в подобни ситуации.
- Оптимист ли сте, че ще се състои дебат, който да доведе до практически промени и подобряване на системата?
- Тази пандемия ни даде няколко урока и породи в мен много размисли. За много действия и бездействия сега обществото плаща висока цена. Първо, защото според мен, здравеопазването не беше главен приоритет на държавата. Приоритет бяха и магистрали, и самолети, и саниране, не, че не те са важни, но мисля, че здравето на хората трябва да е на първо място. А при нас държавата се оттегли в един момент – „Има здравна каса, вноски, оправяйте се".
Държавните болници бяха оставени без допълнителни и нужни инвестиции, разчиташе се, че бизнесът ще направи инвестиции и той направи, което заслужава необходимото уважение за това. Но държавата изостави своите болници. Рухнали са и общинските болници, от които искаме по места сега да посрещнат пандемията. Там апаратура няма, персонал също, базата е много остаряла. Тяхната издръжка е непосилна за тях, прекалена е за възможностите за оказване на помощ от на техните общини. Подобно е и за някои областни болници.
Подценихме и електронизацията на здравната система. Отлагаха се търговете, обжалваха се, какви ли не причини се даваха за това бездействие. Струва ми се, че държавата трябваше да се намеси и да реши проблема, защото, ако имахме електронни рецепти, досиета, карти, поведението на системата в тези критична ситуация щеше да е различно.
И накрая искам да споделя нещо много важно за мен – обществото подцени ролята и значението на медицинските кадри и то не само в ежедневието, но и в такива критични моменти. Сега оценихме и преоценихме тяхното място в нашия живот. Допуснахме много лекари да получават да получават обидно ниски заплати, не въведохме стандарт за минимална заплата и достойно възнаграждение за лекар и сестра. Младите лекари, а и ценни и изградени специалисти, заминаха за чужбина, същото е с медицинските сестри.
Създаде се ситуация при която не задържахме здравните специалисти и те намериха друг начин да работят и да се осигуряват. Подценихме ролята на извънболничната помощ и на профилактиката. Решихме, че всичко трябва да се концентрира в болниците, затова 50% от бюджета на касата е за БП, и се отделят от години само 11% за ИБМП, а в страните от ЕС не по малко от 20 – 25%. А сега въпреки това неглижиране, отново общопрактикуващите лекари и специалистите са предната линия, поемат и да обслужват хората в тази ситуация. И те с отговорност го правят.
- Ще се намери ли решение на тези въпроси след пандемията?
- След като отмине пандемията и извънредната ситуация, според мен едно от първите неща, които трябва да се направят, е да прегледаме къщата на здравеопазването в България и да я подредим, не да я реформираме, а да я подредим, защото тя сега не е в ред и не действа ефективно.
Ако имахме добре обмислен план и поведение в ситуация на кризи, нямаше на ден да сменяме по два пъти решенията – с маски или без. Тези неща - да подредим къщата и да направим истински план за кризисни ситуации, осигурен с резерви от републиканския бюджет, трябва без отлагане да решим. Защото не бива да се заблуждаваме, че на 10-тина години, а и по-рано, настъпват подобни събития, за които нямаме нито сериозен план, нито сериозни социални буфери, нито нужната организация и подготовка на медицинските специалисти.
